L'EBP ne dit pas ce que vous croyez qu'elle dit — et ça change tout pour la remédiation neurocognitive

On brandit l'« Evidence-Based Practice » comme un totem dans presque toutes les formations, tous les catalogues d'outils, toutes les discussions de couloir entre professionnels. « C'est EBP », entend-on, pour valider un programme de remédiation, une méthode, un protocole. Le sous-entendu est presque toujours le même : il existe des études, donc c'est sérieux. Le problème, c'est que cette lecture rate l'essentiel de ce que l'EBP dit réellement — et cette confusion a des conséquences très concrètes sur la façon dont on choisit, et dont on justifie, une prise en charge en remédiation neurocognitive.

Ce que l'EBP dit vraiment

La pratique fondée sur les preuves n'a jamais été définie comme « suivre ce que montrent les essais randomisés contrôlés ». Sa définition d'origine, formulée en médecine par Sackett à la fin des années 1990 puis reprise et précisée pour la psychologie par l'American Psychological Association en 2006, repose sur trois piliers d'égale importance, pas un seul :

1. Les meilleures données de la recherche disponibles — études contrôlées, méta-analyses, mais aussi données plus qualitatives quand c'est pertinent.

2. L'expertise clinique du praticien — son jugement, sa capacité à intégrer les particularités d'une situation que ne capture aucune étude.

3. Les caractéristiques, la culture et les préférences du patient — son profil singulier, ses objectifs propres, son contexte de vie.

Le glissement qu'on observe très souvent sur le terrain, c'est de réduire l'EBP à son seul premier pilier, en oubliant les deux autres. Or c'est justement ce déséquilibre qui pose problème dès qu'on parle de remédiation neurocognitive — un champ où, par nature, aucun patient ne ressemble vraiment à un autre.

Le problème du passage du groupe à l'individu

Voici le nœud du problème, formulé aussi simplement que possible : une taille d'effet moyenne, calculée sur un groupe, ne dit rien de façon certaine sur ce qui va se passer pour une personne en particulier.

Ce n'est pas une nuance philosophique, c'est un problème statistique documenté sous le nom de non-généralisabilité du groupe vers l'individu (Fisher, Medaglia & Jeronimus, 2018) : dans de nombreux jeux de données psychologiques, la structure des relations observées au niveau du groupe ne correspond tout simplement pas à celle observée chez l'individu, pris isolément. Autrement dit, un résultat de groupe peut être parfaitement vrai statistiquement — et pourtant décrire une trajectoire que suit une minorité, voire aucun individu réel du groupe.

Appliqué à la remédiation cognitive, ça donne ceci : quand une méta-analyse rapporte un g de Hedges de 0,5 sur l'entraînement de la mémoire de travail — un effet « modéré », significatif, robuste statistiquement — cette moyenne peut masquer une réalité clinique très différente : une minorité de patients qui répondent fortement, une majorité qui ne progresse presque pas, et personne, dans l'échantillon, qui ressemble exactement à la moyenne rapportée. Le chiffre est vrai. Il ne dit simplement pas ce qu'on croit spontanément qu'il dit.

On a pu l'observer très concrètement dans deux méta-analyses récentes décortiquées dans cette newsletter : celle sur le jeu sérieux WorM et celle, plus large, sur l'entraînement informatisé de la mémoire de travail combinant données comportementales et neuro-imagerie. Dans les deux cas, les auteurs eux-mêmes reconnaissaient, dans leurs propres limites, que le gain de groupe observé pouvait refléter un effet de pratique ou un changement de stratégie plutôt qu'une authentique progression de capacité — et qu'ils ne pouvaient rien affirmer sur le transfert vers le fonctionnement réel de tel ou tel individu. Ce n'est pas un hasard si ce point revient systématiquement : c'est une limite structurelle du design de groupe lui-même, pas un défaut ponctuel de telle ou telle étude.

Ce que ça implique concrètement pour la remédiation

Si l'on prend l'EBP au sérieux — dans sa définition complète, à trois piliers — alors une étude de groupe ne peut, à elle seule, jamais justifier une prise en charge individuelle. Elle peut orienter, hiérarchiser des pistes, écarter des approches clairement inefficaces. Elle ne peut pas remplacer les deux autres piliers.

Concrètement, ça signifie :

• Le point de départ n'est jamais le protocole, mais la personne. Avant de choisir quels mécanismes travailler, avec quelle intensité, selon quel calendrier, il faut d'abord une évaluation individualisée qui documente le profil réel du patient — ses points d'appui, ses difficultés spécifiques, son contexte.

• Les objectifs doivent être formulés avec la personne et sa famille, pas déduits d'un protocole standard. Un objectif fonctionnel précis — suivre une consigne de classe en trois étapes, mémoriser un numéro de téléphone, gérer une liste de courses — a plus de valeur clinique qu'un score de progression sur une tâche d'entraînement décontextualisée, aussi bien validée soit-elle sur le plan statistique.

• Le choix des modules ou des exercices est une déclinaison de ce travail individualisé, jamais une alternative à celui-ci. Une table de priorisation clinique, un référentiel de correspondance profil-modules — aussi utiles soient-ils comme points d'entrée — ne remplacent jamais l'analyse individualisée issue du bilan.

• La réévaluation régulière n'est pas une option, c'est une nécessité épistémologique. Puisqu'on ne peut pas prédire, à partir d'une moyenne de groupe, comment un individu donné va répondre, la seule façon de savoir si l'intervention fonctionne pour cette personne est de le mesurer directement, dans la durée, et d'ajuster.

C'est exactement la logique qui sous-tend une démarche comme REVAMP® — évaluer, cerner les attentes, modéliser, protocoliser, réévaluer — plutôt qu'un simple choix de programme sur étagère. Ce n'est pas une préférence de style clinique : c'est ce que l'EBP, prise dans sa définition complète, exige structurellement.

Donc : que faire des études de groupe en remédiation ?

Les lire. Les prendre au sérieux. Ne surtout pas les jeter. Mais les lire pour ce qu'elles sont : un des trois piliers, jamais l'arbitre final.

Une conséquence directe de tout ce qui précède, et c'est le point sur lequel je veux insister pour conclure : la quasi-totalité des études de groupe publiées en remédiation cognitive — essais contrôlés, méta-analyses, y compris les plus rigoureuses sur le plan statistique — ne respectent pas, dans leur logique même, les recommandations de l'EBP. Non pas parce qu'elles seraient mal conduites, mais parce qu'elles répondent à une question différente de celle que l'EBP pose réellement. L'EBP demande : qu'est-ce qui est le mieux, pour ce patient précis, compte tenu de son profil et de ses objectifs ? Une étude de groupe répond à une autre question : qu'est-ce qui fonctionne, en moyenne, pour un ensemble de personnes suffisamment proches sur le papier pour être regroupées dans un même échantillon ? Ce sont deux questions légitimes. Ce n'est pas la même question.

Cela ne signifie pas que ces études ne servent à rien — elles restent une brique nécessaire, la plus objectivable des trois piliers, et elles permettent d'écarter les approches qui ne fonctionnent manifestement pour personne. Mais leurs conclusions doivent être reçues avec la prudence méthodologique qui s'impose : un effet de groupe significatif n'est ni une garantie de bénéfice individuel, ni une justification suffisante pour appliquer un protocole standardisé sans l'ancrer dans l'évaluation, les attentes et le suivi de la personne qu'on a en face de soi. C'est cette prudence-là, et seulement elle, qui permet de rester réellement fondé sur les preuves — au sens plein du terme, pas au sens tronqué qu'on lui donne trop souvent.

Référence citée : Fisher, A. J., Medaglia, J. D., & Jeronimus, B. F. (2018). Lack of group-to-individual generalizability is a threat to human subjects research. PNAS, 115(27), E6106–E6115.