Critique des critiques

Les méta-analyses sur la mémoire de travail sont-elles vraiment EBP ?

Il est devenu courant de lire que la rééducation de la mémoire de travail (MDT) « ne fonctionne pas vraiment » — plus précisément, que les gains observés ne se transfèrent pas aux apprentissages scolaires ni aux autres fonctions cognitives corrélées (langage, raisonnement, calcul). C'est la conclusion de plusieurs méta-analyses de référence, notamment la plus citée du domaine (Melby-Lervåg & Hulme, 2013) : des gains fiables à court terme sur les tâches de mémoire de travail elles-mêmes (transfert proche), mais aucune preuve convaincante de transfert éloigné.

Selon les critères de l'Evidence Based Practice, la méta-analyse serait le gold standard des données à considérer. Mais la définition même de l'EBP, posée par Sackett et ses collègues (1996), repose sur trois piliers indissociables : les meilleures données scientifiques disponibles, l'expertise clinique du praticien, et les caractéristiques propres au patient. Une méta-analyse remplit-elle ce triple critère du simple fait qu'elle agrège les meilleures publications disponibles ? Ou faut-il aussi examiner si les études agrégées respectent, individuellement, cette même logique d'individualisation ?

Une significativité statistique n'efface pas un problème de cohérence dans la constitution de l'échantillon.

Que mélange-t-on réellement dans ces méta-analyses ?

Si l'on regarde le détail de la méta-analyse de Melby-Lervåg & Hulme (2013), 23 études et 30 comparaisons de groupes sont incluses — et les auteurs précisent eux-mêmes que l'échantillon regroupe indifféremment des échantillons cliniques et des échantillons d'enfants et d'adultes typiques. Des enfants avec TDAH, des enfants sans difficulté, des adultes : tout est agrégé dans le même calcul d'effet.

Qui, en pratique clinique, accepterait de comparer l'effet d'une rééducation entre un enfant avec un trouble de la mémoire de travail avéré et un adulte sans aucune difficulté cognitive ? Le fait qu'un tel mélange soit statistiquement licite ne le rend pas cliniquement cohérent.

Trois biais structurels que les méta-analyses ne peuvent pas corriger

1. Le choix des patients sur l'étiologie, pas sur le profil cognitif

La plupart des études sélectionnent leurs participants sur un diagnostic (TDAH, trouble de la communication...), pas sur la présence confirmée d'un trouble de la mémoire de travail. Or le trouble de la MDT n'est pas inhérent à ces diagnostics. On entraîne donc, dans un même groupe expérimental, des enfants qui ont réellement un déficit à corriger et d'autres qui n'en ont pas — et on s'étonne ensuite que l'effet de groupe soit modeste.

2. Le même trouble, mais pas la même nature

Même chez des enfants présentant authentiquement un trouble de la MDT, la nature de l'atteinte diffère : administrateur central, calepin visuo-spatial, boucle phonologique, stockage des items, traitement de l'ordre sériel. Un protocole expérimental standardisé entraîne tout le monde de la même façon, indépendamment de cette hétérogénéité — l'équivalent de tester un antibiotique unique sur un groupe dont seule une partie a une infection bactérienne de cette nature précise.

3. Un outil figé, là où la clinique s'adapte en permanence

Un protocole de recherche impose un matériel identique, conduit de façon identique pour tous, sans ajustement individuel. En clinique, le rééducateur adapte continuellement ses outils au profil du patient, à son humeur, à sa progression — c'est précisément ce que prescrit l'EBP. Seules les études en SCED (Single Case Experimental Design) permettent cette individualisation tout en conservant une rigueur méthodologique.

Pourquoi l'absence de transfert éloigné ne prouve pas l'absence d'effet ?

Les corrélations entre la mémoire de travail et les autres fonctions cognitives ne sont jamais égales à 1. Kyllonen & Christal (1990) rapportent une corrélation élevée — de l'ordre de 0,80 à 0,90 — entre la capacité de mémoire de travail et le raisonnement de type matriciel, mais une corrélation élevée n'est pas une équivalence fonctionnelle. Une épreuve de raisonnement analogique mobilise aussi des facteurs visuo-spatiaux, l'attention sélective et divisée, la flexibilité mentale, l'inhibition, la mémoire sémantique. Rééduquer la seule mémoire de travail ne peut mécaniquement améliorer des fonctions qui, si elles sont elles-mêmes déficitaires, resteraient non traitées.

À cela s'ajoute un biais de cadrage : la quasi-totalité des études ciblent ce que Zelazo & Carlson (2012) appellent la cognition « froide » — les fonctions cognitives prises à l'état brut, décontextualisées — sans intégrer la cognition « chaude » (motivation, régulation émotionnelle, enjeu affectif de la tâche). La pratique clinique, elle, intègre en permanence l'humeur, la fatigue, la motivation du patient. Cette approche plurifactorielle est difficile à tester statistiquement, mais elle est plus proche du fonctionnement réel du patient — et c'est elle qui devrait favoriser le transfert et le maintien des acquis dans le temps.

Ce qu'on peut raisonnablement conclure — et ce qu'on ne peut pas

Ce que la critique NE permet PAS d'affirmer	Ce que la critique permet d'affirmer
Que la rééducation de la mémoire de travail, telle que pratiquée cliniquement, produit un transfert éloigné démontré. Ce serait commettre l'erreur inverse : affirmer comme un fait ce qui reste à prouver.	Que les méta-analyses actuelles n'ont pas testé la rééducation telle qu'elle est réellement pratiquée — individualisée, adaptative, intégrant la dimension psycho-affective. Conclure à l'inefficacité du transfert éloigné à partir de ces données revient à conclure sur un objet différent de la pratique clinique réelle.

Conclure aujourd'hui à l'inefficacité des protocoles de remédiation cognitive de la mémoire de travail reste donc une hypothèse, et non un fait établi.

Ce que ça implique pour la recherche à venir

Si l'on prend au sérieux les trois piliers de l'EBP posés par Sackett et al. (1996), la prochaine étape logique n'est pas une nouvelle méta-analyse de plus d'études de groupe standardisées. C'est un investissement dans les études en SCED — une méthodologie déjà reconnue comme voie d'établissement de pratiques evidence-based dans d'autres champs cliniques (Horner et al., 2005) — seules capables de tester un protocole individualisé et ajusté au profil cognitif réel du patient.

Le précédent existe déjà ailleurs dans la littérature sur la remédiation cognitive : lorsque l'évaluation porte sur des approches holistiques et individualisées plutôt que sur un entraînement informatisé isolé, les revues systématiques de référence en réadaptation (Cicerone et al., 2019, sur les populations cérébro-lésées) accordent le niveau de preuve le plus élevé — celui de Practice Standard — à deux approches :

•      la réadaptation neuropsychologique compréhensive-holistique

•      l'entraînement métacognitif des déficits exécutifs

Ces deux approches sont, par construction, individualisées et non standardisées de la même façon que les protocoles informatisés de mémoire de travail critiqués plus haut. C'est un argument empirique supplémentaire : quand on évalue une approche réellement conforme à la logique EBP, l'evidence existe.

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*Références

Cicerone, K.D., Goldin, Y., Ganci, K., Rosenbaum, A., Wethe, J.V., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F., Kingsley, K., Nagele, D., Trexler, L., Fraas, M., Bogdanova, Y., & Harley, J.P. (2019). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(8), 1515–1533.

Horner, R.H., Carr, E.G., Halle, J., McGee, G., Odom, S., & Wolery, M. (2005). The use of single-subject research to identify evidence-based practice in special education. Exceptional Children, 71(2), 165–179.

Kyllonen, P.C., & Christal, R.E. (1990). Reasoning ability is (little more than) working-memory capacity?! Intelligence, 14(4), 389–433.

Melby-Lervåg, M., & Hulme, C. (2013). Is working memory training effective? A meta-analytic review. Developmental Psychology, 49(2), 270–291.

Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312(7023), 71–72.

Zelazo, P.D., & Carlson, S.M. (2012). Hot and cool executive function in childhood and adolescence: development and plasticity. Child Development Perspectives, 6(4), 354–360.